개인과외교습자 신고증명서 반납
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호				접수일					처리기간	1일
신고인			성명						주민등록번호
			주소						신고번호
교습장소
수강생현황
반납연월일
반납사유
수강생에 대한 조치
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2 제7항에 따라 위와 같이 개인과외교습자 신고증명서를 반납하고자 합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)							(서명 또는 인)
보성교육지원청 교육장					귀하
신고인 (개인과외교습자) 제출서류		1. 개인과외교습자 신고증명서 2. 분실사유서(신고증명서 분실시) 3. 신분증 사본									수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

분 실 사 유 서

개인과외교습자명 :                           신고번호 :

주민등록번호 :

교습장소 :

상기 본인은 개인과외교습자로 교습을 하던 중 “신고증명서”을 분실하여 반납하지 못하게 되는 바, 이로 인하여 발생되는 제반 문제에 대하여는 민․형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다.

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개인과외교습자        (인, 서명)

전라남도보성교육지원청교육장  귀하